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国家发展改革委关于加强电石生产企业行业准入管理工作的通知

时间:2024-05-20 01:34:38 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8915
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国家发展改革委关于加强电石生产企业行业准入管理工作的通知

国家发展和改革委员会


发改产业[2006]1222号


国家发展改革委关于加强电石生产企业行业准入管理工作的通知



各省、自治区、直辖市、新疆建设兵团发展改革委、经贸委(经委、工业局):
根据《国务院关于加快推进产能过剩行业结构调整的通知》(国发[2006]11号)和国家发展改革委等七部门联合下发的《关于加快电石行业结构调整有关意见的通知》(发改产业[2006]699号)要求,为贯彻落实电石行业结构调整工作,我委对现有电石生产企业实行行业准入公告管理制度,现将电石生产企业行业准入公告管理工作有关事项和要求通知如下:
一、制定电石行业结构调整规划和工作计划
为贯彻落实《国务院关于加快推进产能过剩行业结构调整的通知》精神,认真做好电石行业结构调整工作,各省、自治区、直辖市电石行业主管部门,要根据《关于加快电石行业结构调整有关意见的通知》提出的电石行业结构调整的目标,对本地区电石生产企业进行一次全面调查摸底,并针对本地电石行业的现状和存在问题,尽快制定本地区电石行业“十一五”结构调整规划和清理整顿工作年度计划。具体内容包括:现状与问题,原则和目标,发展规划,步骤和措施(总量控制、淘汰落后、节能环保、联合重组、公告管理等)。于2006年10月31日前报国家发展改革委产业政策司,材料一式三份,同时将电子版本发送 caoyf@ndrc.gov.cn;shuch@ndrc.gov.cn。
二、做好符合《电石行业准入条件》公告管理工作
为加快电石行业结构调整,促进产业结构升级,按照《关于加快电石行业结构调整的有关意见的通知》要求,对电石生产企业实行行业准入检查、复核和公告管理制度。各电石生产企业要对照《电石行业准入条件》(国家发展改革委公告2004年第76号)的各项要求,对本企业电石生产装置的工艺技术、能源及原材料消耗、污染排放、安全生产等各项技术指标进行自查,并按省级电石行业主管部门的要求,将自查情况报企业工商注册登记所在地的省级电石行业主管部门。各省、自治区、直辖市电石行业主管部门负责本地区电石生产企业执行准入条件情况的检查和复核工作。省级电石行业主管部门要组织力量,按照《电石生产企业公告管理暂行办法》(附件一)对照《电石行业准入条件》的各项技术指标,对当地所有电石生产企业(包括现有企业和在建企业)执行准入条件情况进行检查和复核,并做好情况汇总和复核材料报送工作。具体要求是:
(一)电石生产企业公告申请书
1、目前企业生产经营现状和规划发展的情况;
2、填写《电石生产企业公告管理暂行办法》中要求的相关表格(表一、表二、表三)。
(二)各省、自治区、直辖市电石行业主管部门报送文件要求
1、各电石生产企业的报送材料;
2、本省(区、市)电石生产企业基本情况汇总表(《电石生产企业公告管理暂行办法》附表五)和本地区申请符合《电石行业准入条件》的电石生产企业核实意见表(《电石生产企业公告管理暂行办法》附表四)。
(三)做好公告企业的监督检查工作
根据电石行业准入管理的各项要求,对照《电石行业准入条件》,各省、自治区、直辖市电石行业主管部门要会同环保、质量监督、安全监管等相关部门对已公告的企业定期进行监督检查。
各省、自治区、直辖市电石行业主管部门,于2006年10月31日前,将电石生产企业填报的材料、申请符合电石行业准入条件企业的核实意见和本省电石生产企业基本情况汇总表等相关材料,报送国家发展改革委产业政策司,材料一式三份,同时报送电子版本。
企业公告管理和监督检查工作为各地电石行业主管部门的日常工作,今后各地区按通知要求,每年定期报送。
三、联系方式
联系人:曹云峰、舒朝晖
联系电话:(010)68535591,68535592




附件:电石生产企业公告管理暂行办法


中华人民共和国国家发展和改革委员会

二○○六年六月二十八日



附件:

电石生产企业公告管理暂行办法

第一条 根据中华人民共和国国家发展和改革委员会(以下简称“国家发展改革委”)公告《电石行业准入条件》(2004年第76号)、《国务院关于加快推进产能过剩行业结构调整的通知》(国发[2006]11号)和《关于加快电石行业结构调整有关意见的通知》(发改产业[2006]699号)规定,制定本办法。
第二条 各省、自治区、直辖市发展和改革委或经委(经贸委)负责本地区电石行业生产企业公告核实管理和复核工作,并对准入条件的执行情况进行监督检查。
国家发展改革委负责组织行业协会等中介机构和有关专家对各地上报的电石生产企业进行抽查和复核,并以国家发展改革委公告(以下简称《公告》)形式公布符合“电石行业准入条件”的生产企业名单。
第三条 申请公告的电石生产企业,应当具备以下条件:
(一)具有独立法人资格(氯碱企业内部电石生产企业,可由具有独立法人资格的氯碱企业提出申请);
(二)符合《电石行业准入条件》中工艺装备、环境保护、能源及资源消耗和资源综合利用等要求,企业无开放式电石炉;
(三)符合各省(自治区、直辖市、计划单列市)电石行业发展规划;
(四)企业电石建设项目立项申请、土地利用、环境影响评价、生产许可、安全生产等建设程序需符合国家有关审批、核准或备案程序要求;
(五)遵守国家有关法律法规,符合国家产业政策要求。
第四条 具备本办法第三条所列条件的现有电石生产企业,可提出公告申请,并如实填报相关报表(附表一、附表二、附表三)。
第五条 各省、自治区、直辖市发展改革委或经委(经贸委)负责受理本地区企业报送的公告申请,会同省级环保部门、质量监督、安全生产监督管理等部门,依照《电石行业准入条件》要求,负责对本地区申请公告企业的相关情况进行核实,将符合公告要求的企业核实意见和企业申请材料报国家发展改革委。
第六条 国家发展改革委组织中国石油和化工协会、中国电石工业协会等中介机构和有关专家对各地报送的企业填报材料和核实意见进行复核。必要时可对企业进行现场核实。
第七条 国家发展改革委自收到申请材料后,3个月内完成对申请企业是否符合“电石行业准入条件”的公告申请复核工作。对符合准入条件的企业,国家发展改革委以《公告》形式予以公布。
第八条 通过公告的企业(以下简称“公告企业”)应当保持生产准入条件。各省、自治区、直辖市发展改革委或经委(经贸委)要会同环保等有关部门,对公告企业保持“电石行业准入条件”情况进行定期监督检查(原则上每年一次),并将监督检查意见报国家发展改革委。国家发展改革委组织有关部门对公告企业进行抽查。
第九条 公告企业有下列情况,各省级发展改革委或经委(经贸委)责令其限期整改,直至报请国家发展改革委撤销其公告资格:
(一)不能保持生产准入条件;
(二)拒绝接受监督检查;
(三)填报相关资料有弄虚作假的行为;
(四)发生重大安全和污染事故;
(五)违反国家法律、法规和产业政策规定。
  被撤销公告资格的企业,原则上在被撤销公告资格1年后方可重新提出公告复核申请。
第十条 本办法适用于中华人民共和国境内(台湾、香港、澳门特殊地区除外)所有类型的电石生产企业。
第十一条 本办法自2006年7月1日起施行。
附:
表一、电石生产企业基本情况表
表二、电石炉装备情况统计表(一台电石炉一张表)
表三、电石生产企业主要技术能耗指标
表四、省主管部门核实意见表
表五、省电石生产企业基本情况汇总表



          朋友伤害自己的仇人是否构成共同犯罪?
                    ——西安选调笔试纪实五

               作者:宋飞

  最近,我作为唯一的一名政法系统以外的人员,参加了西安市灞桥区法检面向全国公开选调笔试。笔试落榜后,我和葵花法律论坛中的好友惠琳琳(陕西省旬邑县检察院女检察官)交流这次考试得失。有一道试题让我印象深刻:
“甲乙朋友上街,甲遇仇人丙,二人厮打,乙突然拔刀刺丙一下,甲还没反应过来就被乙拉走。丙失血过多死亡。甲乙二人是否构成共同犯罪?甲对丙的死亡是否承担责任? 此题20分。”
惠检察官当时问我要是让我来答这道题,我会怎么做?由于通过司法考试之后,已经有三年没有系统看过刑法及相关司法解释,当遇到这个问题时,我只想到了以前司法考试辅导用书中的一个很生僻的知识点。故作如下回答:
“乙似乎是构成间接正犯中非常特殊的那种帮助犯情况,甲放任乙危害后果的发生,根据部分行为共同担责一说,应该构成共同犯罪,甲也应承担刑事责任。以前司考三大本上似乎讲过类似情况,现在措辞都记不清了”
  惠检察官看了我的答案,说她答的和我差不多。我们共同的问题是可能写得太少了。也许没有正确答案,存在有争议。我一开始不信,就在中法网、葵花法律论坛、中国法院网法治论坛上发帖求教。经过多天请教同仁和查看法条后,整理出如下新解析:
“1、关于甲乙是否构成共同犯罪?经我询问,一些网友支持甲、乙构成共同犯罪的观点。如A网友认为,乙属于事中共犯,可以构为承继的共犯,对于故意伤害行为,二者相同,他认为甲乙构成故意伤害罪的共犯;而对于死亡,属于伤害致人死亡的情节,不构成故意杀人的共犯。而另外一些网友不赞同甲、乙构成共同犯罪的观点。如B网友认为,本案甲乙无共同的犯意,没有合谋,也没有共同故意,无共同的行为,乙临时起意,铤而走险,不计后果,故甲乙二人不构成共同犯罪;C网友认为,在给定的案情中,甲与乙事前或事中没有意思联络,也就是说乙是在甲与丙殴斗过程中乙进行突然袭击,用刀将丙刺伤导致丙死亡,乙的行为是在甲的意料之外,甲完全不知乙会突然出手,在殴斗过程甲也没有要乙进行帮助,因此,不能认定为甲与乙构成共同犯罪。
对于以上两种观点,笔者结合给定案情,进行了对比分析,首先回顾一下相关知识点:根据司考三大本的介绍,片面共犯是指参与同一犯罪的人中,一方认识到自己是在和他人共同犯罪,而另一方没有认识到有他人和自己共同犯罪。片面共犯可能存在三种情况:(1)片面的共同实行,即实行的一方没有认识到另一方的实行行为。例如,乙正欲对丙实施强奸行为时,甲在乙不知情的情况下,使用暴力将丙打伤,乙得以顺利实施奸淫行为;(2)片面的教唆,即被教唆者没有意识到自己被教唆的情况。例如,甲将乙的妻子丙与他人通奸的照片和一支枪放在乙的桌子上,乙发现后立即产生杀人故意,将丙杀死;(3)片面的帮助。我国刑法理论大多肯定片面的帮助犯。片面的帮助,即实行的乙方没有认识到另一方的帮助行为。例如,甲明知乙正在追杀丙,由于其与丙有仇,便暗中设置障碍物将丙绊倒,从而使乙顺利地杀害丙。对此如何处理,中外刑法理论上都存在较大争议。有人否认片面共犯的概念,认为片面共犯不成立共同犯罪;有人肯定片面共犯的概念,认为所有片面共犯都成立共同犯罪;有人只承认片面教唆犯与片面帮助犯;有人仅承认片面帮助犯。我国刑法认为,片面教唆犯和片面实行犯是不可能发生的,而单方面帮助他人犯罪,他人不知道的情况,在社会生活中是客观存在的,问题是如何处理才好。由于是帮助他人犯罪,比较起来,还是以从犯处理为宜。对此,中国政法大学的阮齐林教授在他的专著《2010年国家司法考试名师辅导课堂笔记-刑法》第146页中对片面帮助犯专门留了三个自然段进行描述,他是这样写的:“所谓片面共犯,是指对他人犯罪行为暗中进行帮助的行为。简单地说,就是对他人犯罪‘暗中相助’的行为。帮助人或者暗中相助人与被帮助人是否构成共犯?在暗中相助的情况下,因为(从暗中帮助者方面)只有单向的意思,没有来自被帮助人的双向意思联络,所以是单向的共犯。关于这个问题,过去考过一个题:
例:甲看见乙在追杀自己的仇人丙。甲看乙老追不上,就给丙使了一个暗绊,使乙得以追上并并将其杀害。甲的行为是不是共犯?不是共犯。理由就是双方没有意思联络。但是现在对这个问题有争议。比较合理的说法是,对于乙而言,不知有甲暗中帮助,自然不存在与甲构成共犯的问题;但是对于甲而言,明知乙在杀人,暗中提供帮助,有单方参与犯罪的意思,可以按乙的共犯对待。
因此,关于片面共犯的问题,注意学说上观点的转变,不要还跟着过时的观点走。”
结合本案,笔者认为甲乙朋友上街,甲遇仇人丙,二人厮打,乙突然拔刀刺丙一下,甲还没反应过来就被乙拉走。丙失血过多死亡。乙应该符合上述情形中的片面的共同实行犯,不是我国刑法理论大多肯定的那种片面的帮助犯,故不适用“部分实行全部责任”原则,不构成共同犯罪。
对此,D网友提出不同意见:片面共犯往往是行为人之间不知道对方所处的位置,而本案例中2个人就在同一个紧密地点,所以他个人认为不存在片面的共同实行犯的问题!但是E网友支持我的片面的共同实行犯一说,他还进一步补充:根据案例,我们可以看到的是乙在帮助甲,这里就冒出两个可以进行讨论的问题:“甲在主观上有没有帮助乙刺伤丙的目的或者动机?甲在主观上有没有预知或者明知乙会拔刀伤害丙?”按照常理或者生活经验法则,除非有明确证据,否则不应该推定甲是明知或者已经预见乙竟然会拔刀刺向丙,也就是说,甲不应该对乙的伤害行为负责。生活是丰富的,难以预见的,并不是片面帮助犯理论能够概括一切的。因此他也支持本案符合片面的共同实行犯的情形,甲乙不构成共同犯罪。笔者倾向于E网友的观点。
2、关于甲对丙的死亡是否承担责任?经我询问,一些网友支持甲应对丙的死亡承担责任的观点。如A 网友基于前文所提到的分析论证,认为甲乙构成故意伤害罪的共犯;而对于死亡,属于伤害致人死亡的情节,不构成故意杀人的共犯。也就是说根据“部分实行全部责任”原则,甲仅承担故意伤害罪的刑事责任;而G网友看法更不同,他认为甲应定寻衅滋事罪,如果没有甲的先期斗殴行为,乙也不会凭空刺丙。丙的死亡后果不应该由甲承担,甲主观上没有伤害和杀人的故意,只有寻衅斗殴的故意。也就是说根据“部分实行全部责任”原则,甲仅承担寻衅滋事罪的刑事责任。而另外一些网友不赞同甲应对丙的死亡承担责任的观点。如B网友基于前文所提到的分析论证,认为甲对丙的死亡不承担责任;C网友基于前文所提到的分析论证,认为本案不构成共同犯罪,乙的行为应定性为故意伤害致人死亡罪,应当对丙的死亡承担后果,而不是甲;F网友认为,如果没有证据证明甲乙有预谋,或者甲对乙有教唆,甲对丙不负责任。本案也不属于片面共犯的情形,甲与丙的仇恨,是一种事实,或者是一种思想,无论思想和别人的结果有什么联系,但是只要甲没有行为,那就没有犯罪。因为刑法调整的是行为,而不是思想。
对于以上两大类观点,笔者结合给定案情,进行了对比分析,并根据前面已经提到的片面的共同实行犯理论,认为乙仅仅对自己的罪行单独承担刑事责任,甲不构成共犯。
至于F网友所称,笔者认为甲遇仇人丙,二人已先行互相厮打,此时甲已经不只是一个思想犯的问题,仇恨也非仅仅停留在事实层面,而是甲已经付诸行动,乙在甲没有料想到的情况下参与进来,并将丙捅死。不是前文所提到的片面的共同实行犯这种情形,又是什么呢?
还有A网友的说辞,我也翻了一下他的理论基础“承继共犯”。在学理上,承继共犯是共同犯罪在法理上的一种分类。承继的共同犯罪是指,先行行为人已经实施了一部分犯罪行为,在其实行行为尚未全部实行终了的时候,后行行为人明知这一犯罪事实而参与进来,或单独或与先行行为人一同,将剩余行为实行完毕。按照共同犯罪理论,成立共同犯罪要求主客观相统一,这就要求在主观上,后参与犯罪的行为人在参与之时明知先行行为人在实施犯罪,并且先行行为人也明知后参与进来的行为人与其一同进行共同犯罪,二者在主观上要有联系;同时在客观方面,二者必须共同实施犯罪行为,后参与进来的行为人可以是正犯,即在客观上实施了犯罪行为,也可以是帮助犯,但不存在承继的教唆犯。对于承继共犯责任的承担,在理论上存在争议。有肯定说和否定说之分,在中国的刑法界持肯定说的人居多,即承继的共犯也是共犯,根据“部分实行全部承担”的原则要对犯罪的全部后果承担责任,即不能只承担自己实行行为部分所造成的后果。但是对于加重结果的承担,仍有争议。承继共犯的特征有三:1. 后加入的人应该对先行行为人的实行行为有共同的故意。 2.先行行为人实施的犯罪行为尚未完全结束,即犯罪行为并未停止。3.后加入的人对于先行为的加重结果不负责。”但是结合本案,“承继共犯”理论讲究一个前提条件,就是乙明知甲实施的是犯罪行为。而两个有仇恨的人之间互相斗殴,本来就是家常便饭,如果鉴定为轻伤以上才有可能构成犯罪;如果鉴定为轻微伤以下就是治安行政案件,与犯罪无关。因此,“承继共犯”一说前提条件都不具备,在这里是经不起认真推敲的。因此,需要甲承担刑事责任的说法自然也就不能成立了。G网友的理论基础也和A网友是一致的,只是罪名选择不同而已,笔者就不再一一辩驳了。
以上理解,是否正确,欢迎各位刑法学界的同仁予以批评指正!


作者简介:宋飞,1980年12月11日生,毕业于华中科技大学法学院,现在湖北黄冈市黄州区政府法制办工作。


【参考文献】
[1]阮齐林著,2010年国家司法考试名师辅导课堂笔记-刑法(2010中法网学校司法考试辅导系列),九州出版社2010年3月版
[2]张明楷、陈兴良、周光权著,2011年国家司法考试辅导用书(第二卷)刑法部分,法律出版社2011年5月修订版

医疗纠纷鉴定人因何使“二加二等于五或三?

【导读提示】
公民的生命健康权是最基本的权利,尊重人权是宪法原则,不论什么侵权,只要涉及到公民健康,应当给予经济赔偿,这是法律给予当事人最基本的救济方式,也是法律保护人权的具体体现。
借用保健院产科的提示语:十月怀胎,一朝分娩,在这慢长的十月孕育中,腹中的胎儿在慢慢成长,她孕育着父母的喜悦和期盼,那就让我们一同来分享这喜悦的过程,在这十月的产前检查,请根据我们的孕期指南,以及你的自身情况合理安排就诊时间。
患方依照保健院的安排和医嘱接受定期检查,但结果没有享受到喜悦,相反得到无尽的痛苦,如果当初医方稍加细心检查,如实告知胎儿的情况,孕妇家人可以选择终止妊娠,就不会造成两代或三代人的痛苦。
这是一起并不复杂的产前检查诊疗过错纠纷,当小思思向妈妈亮出并指的小手问道“为什么我的手和别人不一样,这是几个手指?”呜呜声,小思思妈妈的眼泪会止不住地往下流……
2009年小思思出生后,医院诊断为“短肢畸形、双手并指、马蹄内翻足”,但思思的妈妈在孕期接受医院的六次产前检查,每次都告诉胎儿一切正常,思思的出生,却让这对年青父母无法接受,于是她们把产检医院告上了法庭。
上帝也不能使一加一不等二,也不能把本质的恶说成是善的,可是在医疗诊疗纠纷中,往往真的会出现把一加一说成零或者不说二的情况,也有明明是恶的却伪装成善的,让人难以致信。
一、 案件起因及性质:
崔女士怀孕后于2008年11月与市某家医院建立了产前检查保健关系,市某家医院门诊病历记载“既往史”有流产经历,孕期年龄超过三十岁,属于高龄孕妇;崔女士遵守医嘱定期接受保健院的安排和产前检查。初次超声检查时间是2008年11月3日,中间共有十二次检查,其中有四次超声检查,这些检查均在相关规定确认的通过实验室筛查和超声仪器清析发现胎儿缺陷的孕周时机和条件范围内,2009年5月22日自然分娩一女婴,取名思思。
二、胎儿出生有缺陷:
某某公立医院住院分娩记录:新生儿左马蹄内翻足,新生儿肢体短缩畸形,新生儿并指畸形(双手2、3、4)指并指)。
三、产检过程很随意:
1、2008年11月3日首次检查,2008年12月19日第二次,2008年12月30日第三次,2009年1月20日第四次,2009年2月6日第五次,2009年2月17日第六次,2009年3月3日第七次,2009年3月7日第八次,2009年3月17日第九次,2009年4月7日第十次;2009年4月22日第十一次,2009年5月20日第十二次。
四、超声检查有过错:
2008年11月3日双方建立产前检查保健诊疗手续;并在当天11:11:54进行首次产前检查;超声检查报告提示:“相当于9周”,“医生:”(无签章)。2008年12月19日15:36:“超声检查报告:14周5天”;“申请医生:报告医生:”。
此次检查时存在的过错:检查项目缺少胎儿生长情况是否正常告知;未进行三体综合征筛查;根据产前检查操作规范,结合14周5天时检查出胎儿双顶径、股骨长、肱骨长测值,应当推算并告知是否在发育正常值范围,判断胎儿发育情况,本例胎儿在14周5天时各项指标显示胎儿有发育畸形可疑现象,未能引起医师的高度重视。2009年2月17日13:13:彩超CE730检查,23周4天:根据某市产前检查规范,结合崔女士高龄孕妇及有流产史的特殊情况,20至24周是超声仪器最佳发现胎儿畸形的时机,应当进行系统检查,根据某市产前检查规范,针对“头颈部、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨”五大项的二十六小项进行检查,但此次仅检查了其中“头颈部、四肢”两大项的十二个小项,未进行三体综合征筛查;未检查“小脑、颈背部皮肤厚度、颅骨结构、脑内结构(脑中线、侧脑室、脉络丛、小脑)、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨中的尺桡骨、胫腓骨”,未对胎儿发育指数是否在正常值范围预以告知。
五、操作医生不细心:
出生后确诊为思思患有先天足内翻、肢体短小,双手三指并指。马蹄内翻足是脚掌从踝部起偏移中线向内翻转,并固定在这个位置上,是常见的一种畸形,发生率为二百分之一。根据医学文献记载:“足内翻、肢体短小、并指”等畸形表面看是单纯性的,实际多见于综合征,如18-三体综合征,往往合并导致多发性畸形。胎儿生长迟缓常伴有肢体短小和手足畸形。2003年人民卫生出版社《产前超声诊断学》第九章“胎儿骨骼系统”第五部分“四肢畸形”和第十一章“胎儿染色体异常”第三“三体综合征”中“诊断常规”明确指出,利用血液生化测定结果,结合孕妇年龄、孕周及颈项透明层厚度计算出胎儿缺陷风险率,通过母血生化检验(ß-Hcg、AFP)发现异常,绒毛膜促性腺激素升高,甲胎蛋白、妊娠相关蛋白UE3及雌三醇均降低。染色体检查和胎儿核型分析是最终的诊断方法,可通过“抽取羊水、胎盘绒毛和脐血”轻松进行核型分析。
产前检查文献记载,每位孕妇妊娠10—14周测量胎儿“颈项透明层”以及妊娠18—22周作常规超声筛查,对于超声检查中发现的异常声像图表现者,任何时期都应当进行胎儿染色体检查(羊膜腔穿刺、胎盘绒毛穿刺、胎儿脐血穿刺),以帮助产科做出处理意见。保健院未进行产前血生化筛查,未进行染色体异常检查和三体综合征检测或检查遗漏、错误是造成胎儿缺陷未检出的根本原因,说明检查人员存在主观责任过错和技术操作过错。
六、“四大环节、三个层面”明断是非:
产前检查是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。“提高人口素质,保障胎儿健康”是产前检查的最终目的,接受保健院的产前检查是目前必要的也是唯一的手段。检查手段、方法和程序错误,或者违背现行法律法规和规范,干预胎儿出生缺陷的目的就无法实现,产前检查失去实际意义。产前检查必须严格遵守《母婴保健法》、《实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》《某市产前诊断技术管理办法实施细则》《某市产前筛查技术管理办法》《医疗机构医务人员三基训练指南》和某市产前检查操作规范。
从流程上看,产前检查应在遗传咨询或产前医学咨询的基础上进行,医务人员向当事人提供与胎儿有关的信息,包括发生疾病或缺陷的可能性,风险率,严重程度,预后可供选择的产前诊断方法等。
从主体上说,产前检查由具备经验,在本岗位从事妇产科超声检查工作五年以上,且具有中级以上技术职称,熟练掌握胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像及羊膜穿刺定位技术,能鉴别常见严重体表畸形和内脏畸形,并取得相应资质的人员进行,为崔女士实施检查的操作人员没有出示《母婴保健技术考核合格证书》,缺乏资质条件和技术经验。
从知情选择及操作人员的法定职责和义务角度看:《产前筛查医师的职责》规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开发产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。发现胎儿异常情况时,医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方法,并签署知情同意书,如孕妇缺乏行为能力,由法定代理人或监护人代为选择。可见,本例检查,违背相关法律法规和基本操作规范。
从操作步骤和方法上看:《三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”检查内容⑦“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度等,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。本例检查时没有按此流程进行,存在重大过错。
《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的法定义务,《超声产前诊断技术规范》(卫生部33号令)附件五“三体综合征产前筛查技术”,附件六第四、技术程序1对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周---24周进行常规超声检查,主要内容包括:胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查;附件七:《胎儿染色体核型分析技术规范》规定的技术规范;《某市产前筛查技术管理办法》第二章、《某市产前检查工作规范》第三部分40页“检查内容”“对肢体异常高危因素者要按连续节段顺序追踪扫查法逐一观察胎儿四个肢体及其内的长骨,明确有无短肢畸形、有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨缺损等严重畸形”。《医疗机构医务人员三基训练指南》(医学影像分册、妇产科分册)明确规定产前检查的项目和内容包括胎儿体表畸形,这是产前检查的常规,如果检查操作医师经培训取得母婴保健技术考核合格证书,必然熟悉这些基础知识,就不会发生类似问题。
医院的产前检查是唯一能够给孕妇提供准确信息的途径和手段,为确保优生优育,崔女士怀孕后特意选择条件和技术水平高的医院,要求医生筛查胎儿是否存在畸形,根据检查结果考虑是否继续妊娠并采取相应防范措施,医院没有检查出胎儿严重畸形,违反医疗管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。
从三个层面考查医院的过错,操作医师未取得专业资格,缺乏产检经验,检查过程违反医疗法律、行政法规、诊疗常规,医师在从事此项检查时,违背产前诊疗常识。某市《产前诊断与产前筛查工作规范》规定,产前检查是对胎儿先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括筛查,医务人员应当向当事人告知发生疾病或缺陷的风险率。《产前诊断技术管理办法》第20条“开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,遇有本办法第17条所列情形的孕妇,应当进行有关知识的普及,提咨询服务,并以书面形式如实告知孕妇及其家属,建议孕妇进行产前诊断”和第24条“在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将继续妊娠和中止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妇自行选择处理方案,并签署知情同意书”;
胎儿带着缺陷来到这个世界上,家人就得好好养护,母婴保健法规定,医院具有发现和检出胎儿缺陷的法定义务,患者享有接受检查和知情选择的法定权利,医院没有履行法定义务,侵犯患者的知情选择权,这种权利和义务之间的关系是法律上的因果关系,比方一个生命垂危的患者被家人送到医院抢救,由于医生的不负责任没有及时抢救或延误救治时机或诊断错误,导致患者生命结束,医院可能要说死亡后果是患者本身病状引起的,但在法律上判断的因果正是医院拒绝救治或延误治疗或错误诊断的行为引起的治疗机会丧失这个后果。
七、产检与缺陷出生的因果关系:
本案中胎儿畸形是先天的,但医院未履行法定检查义务导致缺陷儿出生,这和没有及时救治或病因诊断错误的性质完全一样,法律上判断医院漏检就是引发缺陷儿出生的原因,由于医院疏予履行或错误履行法定义务,造成本该由医院通过检查手段来防范缺陷的风险转嫁到患者一方,致使患者失去了优生的机会。
医院对原告的上述检查中存在明显不足和过错,对于检查异常没有及早进行分析也未引起足够重视,产科医师对于产前检查项目及内容缺乏专业技术上的判断和经验,致使患者对其所采取的检查措施也缺乏足够的认识,产前检查记录和复诊记录不规范,存在检查和填写不全面,记录过于简单。医院未告知患者腹中胎儿发育情况及是否存在缺陷,违反法定义务,导致患者知情权、选择权被侵犯,使患者胎儿带缺陷出生,成为非自主选择的一种后果,故胎儿带缺陷出生的后果与医院未尽告知义务的行为存在盖然性的因果关系。
侵权责任法规定的机会丧失是由于操作医师未尽善良和高度注意的义务造成,医院的漏查与缺陷出生存在因果关系,包括抚养费用的增加和精神上的痛苦。
八、非专业鉴定人对非专业医生作出非专业意见:
面对如此严重的诊疗过错,鉴定人却有意袒护医院,鉴定意见竟然称医院没有过错,在接受法庭质证阶段,鉴定人的回答表现的很不专业。原告在法庭上曾提问:你如何确认事实,漏检胎儿四肢长骨的事实为何没有被认定?答:凭公知技术。问、鉴定分析用什么标准?答:个人意见;问、患方要求鉴定人实地查看医院为原告提供产前检查的设备环境,并提出到超声议器境前跟踪查看医院对孕妇进行产前筛查胎儿畸形的流程和物理影像成像过程,要求调取检查人员的资质,你们是否查了?答:没有这个必要;问、支持你分析意见的具体技术依据是什么?答:超声规范;问、为什么患方提出的意见未被采纳?早期检查多长时间检查一次?系统检查从什么时候开始多长时间进行一次?答:无须考虑患方意见,没有明确规定,这不是系统检查;问、分析意见中关于胎儿的手经常握拳状,客观依据是什么?与本案中鉴定医院有无漏查原告孕期胎儿畸形的具体事实有什么关系?答:胎儿平常都这样;没关系;问、原告在鉴定程序中曾向鉴定人提供过某某鉴定机构关于漏检胎儿肢体承担百分之五十过错的鉴定报告和本案的情况完全相同,同样的情况为什么在你这里有不同样的认定,如何解释?答:那个是尺骨,与这个不同;问、某市产前筛查实施细则明确规定,筛查超声报告单应有两名有资质医务人员签发,而医院的报告单只有一名医务人员签发,内容极期简单,明显不合规范,鉴定人是分析认定未产检行为未违反规定,具体规定是什么?答:资质是法院查的内容;问、现行规范没有明确排除产前检查不得查看掌骨、脚骨的情况下,医院在接受原告检查前也未明确告知不查的范围(如果事先告知,原告会选择其他医院,侵权责任法第五十五条明确规定医院保障患方知情权),鉴定人判断医院没有侵犯患者知情权的具体依据是什么?答:事后告知也行;问、医方在保护患者的知情同意权时是否需要征得患者的明确同意为前提条件?鉴定意见认为患方收到病历资料作为知情同意的依据,法律理由是什么?答:没有;问、你的资质?答:我是教授;问、网上显不你是医师协会维权委员会的成员,被告是医师协会的成员单位和当然会员,你为何鉴定前不告知、不回避?答:我是公正的;问、医院没有检查胎儿NT项目?是否有过错?答:NT是什么?
九、律师评析三个关键词:检查、知情、报告:
1、“检查”首要行为动作:
产前检查阶段,医院是否对胎儿是否有畸形进行了具体检查,是判断医院有无作为的前提,如果查了哪又是如何查的?未查出或查出什么情况,各环节事实要一一查明;《母婴保健法》、《实施办法》、《产前诊断技术管理办法》、《某市产前诊断技术管理办法实施细则》、《某市产前筛查技术管理办法》、医学文献统编教材《医疗机构医务人员三基训练指南》、《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》是处理此类案件的主要依据。法律专门规定了检查和发现畸形的义务。
母婴保健法及实施细则的立法宗旨是“提高人口素质,保障胎儿健康”,卫生部33号令《产前诊断技术管理办法》规定,“产前检查”是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的义务,为严格履行此项义务,卫生部审定的《医务人员三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”规定,产前检查操作流程和内容是“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。
目前接受产前检查是必要的也是唯一的手段,如果检查手段、方法和流程违背现行法律法规和操作规范,必然导致干预胎儿出生缺陷的目的无法实现,医务人员百分之一的疏忽,放在患者一方就是百分之百的痛苦,产前检查失去实际意义。确认医方过错应从操作医师是否取得专业资格、检查过程有无违反医疗法律、法规、诊疗常规、漏检是否导致选择机会的丧失方面综合考查。医方应当达到的注意程度或者相关法律、法规、规章及诊疗规范、操作规程明确要求的,或者作为一个诚信善意之人的行为所要求的。侵权责任法第57条规定,如果医护人员在诊疗过程中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,就构成过错,判决医护人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,应当以医疗行为发生当时的医疗水平为标准,并适当考虑医务人员资质等因素。在实践中表现为误诊或漏诊,根据胎儿存在的畸形,没有筛查出来或根本没有筛查。
2、“知情”并为必备要件:
医疗机构必须将特殊检查项目的目的、要求、风险率,后果类型,保障措施等明确告知患方,以便患方了解和选择,并在充分理解这些医学信息对自身状态所产生的积极与消极作用的基础上,有权作出同意或者拒绝的决定。知情与同意在一个层面上,而鉴定人分析知情同意权时,单从知情方面论证,丝毫没有关注患者的同意权,这说明鉴定人的确非专业鉴定。法定知情同意权在于强调患者的知情同意,目的是通过赋予医疗机构的告知义务,使患者在了解自己面临的风险和可能取得的收益基础上自由作出选择,从而维护患者的利益,改变患者的弱势地位。《侵权责任法》第五十五条专门规定了患方知情同意权及医方违反此项义务的赔偿责任。依据规定产前检查在不同阶段有不同的告知义务:检查前必须告知检查项目、目的、意义,使患者理解并同意检查;检查过程中必须告知风险、预后,事实求实高度负责的精神详细介绍和分析有关情况,在此基础上尊重患者的选择。在患方理解并同意的前提下,由患方或家属在同意书上签名。
某市产前筛查操作规范规定,医院采取的检查措施必须征得患者的书面同意,实施产前检查时保障患者知情同意权应当遵循六项基本原则:①、“先告知后检查”原则;即医务人员应在孕妇和家属签书面知情同意书后实施产前筛查;②、“先咨询后进行”原则;医务人员应向当事人提供与胎儿有关的信息,包括缺陷可能产生和预后可供选择的方法内容;③、“全面告知风险”原则;说明检查的必要性局限性,检查结果的准确性,不确定性,后续可能实施的方法;④、“告知患方自愿选择原则”;将结果以书面形式告知,如发现异常,还应告知风险,是否选择终止妊娠,由家属自愿选定;⑤、“有利于孕妇和胎儿健康”原则;对当前可进行的检查内容及专业人员技术条件应当明确告知;⑥、“尊重法规减少缺陷儿出生原则”;应由取得合格资质和人员进行。
《产前筛查医师的职责》中规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。
《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。《某市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件指导意见》规定,医疗机构是否履行了向患者一方说明医疗措施、医疗风险,替代方案等情况的义务,由医疗机构承担举证责任。第25条规定有下列情形之一的应认定医疗机构未尽到告知义务:对患者实施特殊检查,医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意;26、医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权,以致造成患者损害后果的,医疗机构应当承担相应的损害赔偿责任。发生医疗损害,患者能够证明医疗机构有下列情形之一的,人民法院应当推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。鉴定意见针对产前检查本质、方法流程均未明确,在缺乏产前检查实施以前采取适当告知事实的情况下,鉴定人仅凭报告单底部的备注内容,认为医院尽到了告知义务,但不可否认这样的告知是不合法的,保障知情权必须有检查前的告知和检查实施中的告知,以患者书面同意为基本要件,并非鉴定意见表述报告单低部有提示为要件。
3、“报告”显现水平问题:
现行规范对报告单的形式和内容都有明确规定,医院超声检查报告单一般包括以下几方面内容:胎囊、胎头、胎心、胎动、胎盘、股骨、羊水和脊柱。胎囊:胎囊只在怀孕早期见到。胎头:轮廓完整为正常,缺损、变形为异常,脑中线无移位和无脑积水为正常。BPD代表胎头双顶径,胎心:胎动:胎盘:股骨长度:是胎儿大腿骨的长度,胫腓骨、尺桡骨长度;羊水:脊椎:脐带。
4、“后果”判断作为与否: